基本案情
2020年6月1日，原告蘇某與某保險股份有限公司簽訂《人壽保險合同》，投保人為蘇某，被保險人為其丈夫楊某，受益人為蘇某，保險費為每年1000元，交費期間為20年，基本保險金額為200000元。
2023年5月11日，當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院處方箋載明，臨床診斷楊某為焦慮抑郁狀態(tài)，隨后楊某在該院住院治療。2023年5月29日凌晨，楊某從醫(yī)院出走，2023年5月29日上午，經(jīng)公安出警，確認(rèn)楊某死亡。偵查后判斷這是一起割腕自殺事件，排除他殺，不是刑事案件。
之后蘇某向某保險公司提出理賠申請，但該公司以楊某自殺為由拒賠，遂產(chǎn)生此糾紛。
案情解讀
原、被告簽訂的《保險合同》，系雙方真實意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。
被保險人死亡時間為2023年5月29日，死亡時間超過投保時間三年，根據(jù)《保險合同》中第2.3.1“疾病身故或身體全殘保險金”的賠付情形，該條款約定，在保險期間內(nèi)被保險人因疾病身故，保險公司按照約定賠付相應(yīng)的保證金，疾病身故保險金＝本保險實際交納的保險費×給付比例。
《中華人民共和國保險法》第44條第1款規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力的人除外。該條款中的“自殺”應(yīng)當(dāng)為被保險人蓄意自殺，即被保險人有主觀上的故意，并發(fā)生自殺的結(jié)果。
本案中被保險人患有抑郁癥，其行為存在失控的可能，因此被保險人在不能控制自身行為的情況下自殺并不是出于其本意。
《保險合同》第2.4責(zé)任免除約定，被保險人因自殺身故或身體全殘的，保險公司不承擔(dān)給付“意外傷害身故或身體全殘保險金”，該免除責(zé)任條款中未明確約定“自殺”的含義，且該條款是保險公司所提供的格式條款，對格式條款存在兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋，因此根據(jù)合同約定及《中華人民共和國保險法》第44條第1款的規(guī)定，該格式條款應(yīng)當(dāng)解釋為被保險人蓄意自殺的，保險公司不承擔(dān)給付“意外傷害身故或身體全殘保險金”，本案中被保險人自殺并非出于其本意，因此不屬于被告保險公司的免責(zé)事由，被告保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付原告“意外傷害身故或身體全殘保險金”。
法條依據(jù)
《中華人民共和國民法典》第一百四十二條 有相對人的意思表示的解釋，應(yīng)當(dāng)按照所使用的詞句，結(jié)合相關(guān)條款、行為的性質(zhì)和目的、習(xí)慣以及誠信原則，確定意思表示的含義。
第四百六十六條 當(dāng)事人對合同條款的理解有爭議的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)本法第一百四十二條第一款的規(guī)定，確定爭議條款的含義。合同文本采用兩種以上文字訂立并約定具有同等效力的，對各文本使用的詞句推定具有相同含義。各文本使用的詞句不一致的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的相關(guān)條款、性質(zhì)、目的以及誠信原則等予以解釋。
第四百九十六條 格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。
第四百九十八條 對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。
《中華人民共和國保險法》第四十四條 以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。保險人依照前款規(guī)定不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。
馬政鵬律師
上海明倫（蘇州）律師事務(wù)所，執(zhí)行主任，明倫律所馬政鵬律師團隊帶頭人，刑辯委員會主任，上海市浦東新區(qū)司法局法律講師、上海市開放大學(xué)客座講師、中共上海明倫（蘇州）律師事務(wù)所支部委員會黨支部書記。
多年來致力于各類法律疑難案件的理論研究和實踐操作，代理過多起全國著名疑難案件，擁有豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗。
馬政鵬律師團隊
是上海明倫（蘇州）律師事務(wù)所骨干力量，以團隊化的運營方式辦理每一起案件，專業(yè)、精準(zhǔn)和高效的原則貫徹于每個案件，在刑事辯護(hù)、合同糾紛、婚姻家事、勞動人事、企業(yè)法律顧問等領(lǐng)域有豐富的實踐經(jīng)驗，獲得了社會廣泛好評。
